A hipertensão arterial é uma predisposição patológica ou fisiológica ao aumento acentuado ou gradual dos componentes sistólico e diastólico da pressão arterial intravascular, ocorrendo como unidade nosológica independente ou como manifestação de outra patologia presente no paciente.
Segundo estatísticas globais, a situação epidemiológica em termos de incidência de hipertensão arterial é desfavorável, uma vez que o percentual dessa patologia na estrutura das doenças cardiológicas chega a 30%. Existe uma clara correlação entre o risco aumentado de desenvolver sinais e consequências da hipertensão arterial com o aumento da idade do paciente e, portanto, a principal categoria de risco aumentado consiste em pessoas maduras e idosas.
Causas da hipertensão arterial
O aparecimento de sinais de hipertensão em um paciente pode ocorrer no contexto de doenças crônicas existentes, e então estamos falando de uma versão secundária ou sintomática da hipertensão arterial. Nos casos em que a hipertensão arterial é de natureza primária e mesmo após um exame completo do paciente não é possível determinar a causa que provoca o aumento da pressão arterial intravascular, deve-se utilizar o termo “hipertensão”, que é uma forma nosológica independente.
A hipertensão arterial primária é observada em quase 90% dos casos de aumento da pressão arterial existente, e a polietiologia do desenvolvimento dessa condição patológica está sendo considerada. Assim, existem fatores de risco não modificáveis para hipertensão arterial, que não podem ser evitados (sexo, determinação genética e idade), porém, esses fatores provocadores não são dominantes no desenvolvimento de hipertensão arterial grave. Em maior medida, o desenvolvimento de sinais de hipertensão arterial primária é influenciado pelo estilo de vida da pessoa (alimentação desequilibrada, maus hábitos, sedentarismo, instabilidade psicoemocional). Juntos, todos os fatores provocadores acima, mais cedo ou mais tarde, criam condições favoráveis para o desenvolvimento patogenético da hipertensão arterial.
Atualmente, muitas teorias patogenéticas sobre o desenvolvimento da hipertensão arterial essencial estão sendo consideradas, embora essas hipóteses não tenham impacto nas táticas de manejo do paciente e na determinação do escopo das medidas terapêuticas. Em maior medida, deve-se levar em consideração a etiopatogenia do desenvolvimento da hipertensão arterial secundária, pois sem eliminar o fator etiológico que provoca o aumento da pressão arterial, neste caso não se deve esperar resultados positivos do tratamento.
Assim, na variante renovascular da hipertensão arterial sintomática, o principal elo patogenético é a estenose da artéria renal, que ocorre devido a lesões ateroscleróticas ou displasia fibromuscular. Um fator etiológico extremamente raro que afeta as artérias renais é a vasculite sistêmica. A consequência da estenose é o desenvolvimento de lesão isquêmica em um ou ambos os rins, provocando hiperprodução de renina, que tem efeito indireto no aumento da pressão arterial.
A patogênese do desenvolvimento da forma etiológica endócrina da hipertensão arterial é o aumento do nível de substâncias hormonais que têm efeito estimulante sobre o aumento da pressão arterial intravascular, que ocorre na síndrome de Itsenko-Cushing, síndrome de Conn e feocromocitoma. Algumas doenças cardiovasculares podem atuar como patologia de base para o desenvolvimento de hipertensão arterial secundária, por exemplo, coarctação da aorta.
Sintomas de hipertensão arterial
As manifestações clínicas na fase inicial do desenvolvimento da hipertensão arterial podem estar completamente ausentes, e o diagnóstico, neste caso, baseia-se apenas nos dados de um exame laboratorial objetivo e instrumental.
As queixas dos pacientes com hipertensão arterial são bastante inespecíficas e, portanto, no início da hipertensão essencial, o diagnóstico é significativamente difícil. Na maioria dos casos, durante um episódio de hipertensão arterial, o paciente é incomodado por dor de cabeça com localização predominante na região frontal e occipital, tontura intensa principalmente ao mudar a posição do corpo no espaço e zumbido patológico. Essas manifestações não são patognomônicas, portanto não é aconselhável considerá-las critérios clínicos de hipertensão arterial, uma vez que os sintomas acima são observados periodicamente em pessoas absolutamente saudáveis e nada têm a ver com aumento da pressão arterial. As manifestações clínicas clássicas na forma de distúrbios respiratórios e sinais de disfunção cardíaca são observadas apenas na fase avançada da hipertensão arterial.
Algumas formas etiopatogenéticas de hipertensão arterial são acompanhadas pelo desenvolvimento de sintomas clínicos específicos e, portanto, um especialista experiente pode estabelecer o diagnóstico correto durante um exame inicial e coleta cuidadosa de anamnese. Por exemplo, na hipertensão arterial do tipo renovascular, há sempre um início agudo de manifestações clínicas, consistindo em um aumento acentuado, crítico e constante da pressão arterial, principalmente devido ao componente diastólico. A hipertensão arterial renovascular não se caracteriza por um curso de crise, porém o bem-estar do paciente com esta patologia é extremamente difícil.
A hipertensão arterial endócrina, ao contrário, é caracterizada por tendência ao curso paroxístico da doença com desenvolvimento de crises hipertensivas clássicas. Esta patologia é caracterizada pela “tríade paroxística” clínica do paciente, que consiste no desenvolvimento de forte dor de cabeça, sudorese intensa e taquicardia. Os pacientes nesta condição patológica são caracterizados por extrema excitabilidade psicoemocional. O desenvolvimento de uma crise hipertensiva ocorre mais frequentemente à noite e a duração das manifestações clínicas não excede mais de uma hora, após a qual os pacientes notam fraqueza severa e uma dor de cabeça generalizada e incômoda.
Graus e estágios da hipertensão arterial
A determinação da gravidade e intensidade das manifestações clínicas da hipertensão arterial, bem como do estágio de evolução da doença, é pré-requisito para a seleção de um regime de tratamento adequado. A divisão da hipertensão arterial de origem primária e sintomática baseia-se no nível de aumento dos componentes sistólico e diastólico da pressão arterial.
Pacientes com hipertensão arterial estágio 1 muitas vezes não percebem um comprometimento significativo em sua própria saúde devido ao fato de os valores da pressão arterial nesta situação não ultrapassarem 159/99 mm. Rt. Arte.
A hipertensão arterial estágio 2 é acompanhada por manifestações clínicas pronunciadas e alterações orgânicas em órgãos-alvo, e os indicadores de pressão arterial estão na faixa de 179/109 mm. Rt. Arte.
O estágio 3 da doença é caracterizado por um curso agressivo extremamente grave e tendência ao desenvolvimento de complicações por disfunções cerebrais e cardíacas. No terceiro grau, ocorre um aumento crítico da pressão arterial superior a 180/110 mm. Rt. Arte.
Além de classificar a hipertensão arterial por gravidade, na prática, os cardiologistas utilizam uma divisão escalonada dessa patologia, cujo critério é a presença de sinais de lesões em órgãos-alvo.
No estágio inicial da hipertensão arterial de origem primária e secundária, o paciente não apresenta manifestações de danos orgânicos aos tecidos e órgãos sensíveis ao aumento da pressão arterial.
O segundo estágio da doença envolve o desenvolvimento de sintomas clínicos detalhados, cuja intensidade depende diretamente da gravidade dos danos aos órgãos internos. No entanto, na maioria dos casos, esta fase da hipertensão arterial é estabelecida com base na confirmação instrumental de danos nos órgãos na forma de cardiomiopatia hipertrófica do ventrículo esquerdo do coração de acordo com a ecocardioscopia e ECG, estreitamento dos vasos arteriais da retina durante o exame do fundo e a presença de alterações nos parâmetros de um exame bioquímico de sangue, nomeadamente um aumento moderado nos níveis de creatinina plasmática.
O terceiro estágio da hipertensão arterial é terminal, no qual o paciente vivencia o desenvolvimento de alterações irreversíveis em todos os órgãos sensíveis ao aumento da pressão arterial. Em relação ao coração, quem sofre de hipertensão há muito tempo desenvolve lesão isquêmica do miocárdio, que se manifesta na formação de zonas de infarto. A hipertensão arterial tem efeito negativo nas estruturas cerebrais na forma de provocação de ataques isquêmicos transitórios, encefalopatia hipertensiva e até mesmo formação de focos de acidente vascular cerebral isquêmico. Um aumento sistêmico prolongado da pressão intravascular tem um efeito extremamente negativo na estrutura dos vasos do fundo, o que resulta na formação de hemorragias na retina e no inchaço da cabeça do nervo óptico.
A fase terminal do desenvolvimento da hipertensão arterial é caracterizada por uma supressão significativa da função renal, que se reflete nos níveis de creatinina, que excedem 177 µmol/l.
Diagnóstico de hipertensão arterial
Ao realizar o exame clínico e instrumental-laboratorial de pacientes com hipertensão arterial, o objetivo principal não deve ser tanto estabelecer o fato do aumento da pressão arterial, mas sim descobrir a causa do desenvolvimento da hipertensão arterial secundária, sinais de danos aos órgãos internos, bem como avaliar a presença de fatores de risco para o desenvolvimento de complicações cardíacas.
Durante o contato inicial com o paciente, a chave para estabelecer o diagnóstico correto e determinar novas táticas de tratamento é a coleta cuidadosa dos dados anamnésicos do paciente. O exame objetivo de um paciente portador de hipertensão arterial, em alguns casos, permite determinar a forma etiopatogenética da doença, devido à detecção de sinais patognomônicos específicos. Assim, com o tipo de obesidade abdominal existente no paciente, combinada com hipertricose, hirsutismo e aumento persistente do componente diastólico da pressão arterial, deve-se assumir a natureza endócrina da doença (síndrome de Itsenko-Cushing). No feocromocitoma, acompanhado de hipertensão arterial paroxística grave, observa-se aumento da pigmentação da pele na projeção das axilas. O principal critério clínico diagnóstico da hipertensão arterial renovascular é considerado a ausculta de sopro vascular na projeção da região periumbilical.
O escopo dos métodos laboratoriais de pesquisa da hipertensão arterial consiste em analisar o perfil lipídico do paciente, determinar o ácido úrico e a creatinina como principais critérios para disfunção renal e analisar o estado hormonal do paciente.
Para determinar o estágio da doença, uma condição necessária é o diagnóstico de lesão de órgão-alvo, ou seja, órgãos nos quais se desenvolvem alterações irreversíveis devido ao aumento da pressão arterial. Assim, para examinar o coração em busca de disfunções e danos orgânicos, são utilizados registros eletrocardiográficos e ultrassonográficos, que fazem parte do exame de triagem padrão de todos os pacientes que sofrem de hipertensão arterial. Para detectar retinopatia, que é observada principalmente na hipertensão arterial grave de longa duração, é necessário examinar o fundo do paciente. Como métodos instrumentais de estudo dos rins e do cérebro, é aconselhável utilizar métodos de radioimagem, que não estão incluídos na lista obrigatória de medidas diagnósticas, mas facilitam muito o estabelecimento precoce de um diagnóstico correto (tomografia computadorizada, ressonância magnética).
Tratamento da hipertensão arterial
A abordagem moderna fundamental para o tratamento da hipertensão arterial é alcançar a eliminação máxima do risco de desenvolver complicações cardíacas e taxas de mortalidade. Nesse sentido, a principal tarefa do médico assistente é a eliminação completa dos fatores de risco reversíveis (modificáveis) presentes no paciente, com maior alívio medicamentoso da hipertensão arterial e das manifestações clínicas concomitantes. Existe um determinado padrão que consiste em atingir o limite alvo de pressão arterial, cujos valores não devem ultrapassar 140/90 mmHg.
Em que casos deve ser utilizada terapia anti-hipertensiva para hipertensão arterial? Os cardiologistas em sua prática utilizam a classificação desenvolvida, que envolve avaliar o “risco de desenvolver complicações cardiovasculares” do paciente. De acordo com esta classificação, pessoas com alto risco de complicações cardíacas em combinação com um aumento crítico da pressão arterial estão sujeitas a tratamento combinado com modificação do estilo de vida e correção medicamentosa. Pacientes classificados como de moderado e baixo risco são submetidos à observação dinâmica por pelo menos três meses, e somente se não houver efeito do uso de métodos de correção não medicamentosos, deve-se recorrer ao tratamento anti-hipertensivo medicamentoso.
Os princípios da correção medicamentosa da hipertensão arterial consistem na redução gradativa da pressão arterial até os valores alvo, por meio da utilização de uma dose terapêutica mínima de um ou mais anti-hipertensivos. Em algumas situações, a monoterapia com dose baixa de um medicamento anti-hipertensivo pode ter um efeito positivo a longo prazo no alívio da hipertensão arterial. Atualmente, o mercado farmacêutico está repleto de uma ampla gama de medicamentos anti-hipertensivos, mas os mais populares são grupos combinados de medicamentos que têm efeito hipotensor prolongado (até 24 horas).
Como medicamentos de escolha para o primeiro episódio de hipertensão arterial, deve-se dar preferência aos diuréticos que apresentam ampla gama de efeitos positivos na forma de prevenir o desenvolvimento de complicações cardiovasculares, reduzir a mortalidade e também prevenir a progressão de alterações hipertróficas no miocárdio do ventrículo esquerdo do coração. O efeito farmacológico, acompanhado de leve diminuição da pressão arterial, é causado pela diminuição da reabsorção de água e sódio e pela diminuição da resistência vascular.
A escolha do diurético depende das doenças concomitantes existentes no paciente. Assim, no caso de hipertensão arterial associada a sinais de insuficiência cardíaca e renal, deve-se dar preferência aos diuréticos de alça. Os diuréticos tiazídicos com uso prolongado podem provocar o desenvolvimento da síndrome hipocalêmica e, portanto, é melhor usá-los em combinação com antagonistas da aldosterona.
Numa situação em que o paciente apresenta sinais de hipertensão arterial combinados com taquiarritmia, crises de angina e sintomas de insuficiência cardiovascular crônica congestiva, é aconselhável o uso de um grupo de bloqueadores B como medicamentos de primeira linha. O mecanismo de ação anti-hipertensiva dessas drogas é reduzir o débito cardíaco e inibir a produção de renina. Deve-se levar em consideração que o não cumprimento da posologia do medicamento nesse grupo pode provocar diminuição acentuada da frequência cardíaca e broncoconstrição, o que é indicação absoluta para descontinuação do B-bloqueador.
Para pacientes que sofrem de hipertensão arterial por proteinúria, é aconselhável prescrever anti-hipertensivos do grupo dos inibidores da ECA. Uma contraindicação absoluta para o uso de medicamentos do grupo dos inibidores da ECA é a estenose renal bilateral existente no paciente. Os medicamentos do grupo dos antagonistas dos receptores da angiotensina II têm efeito hipotensor semelhante, com a única diferença de não provocarem o desenvolvimento de tosse e angioedema, o que amplia significativamente o escopo de seu uso.
Os medicamentos do grupo dos bloqueadores dos canais de cálcio têm efeito hipotensor pronunciado, possibilitando o alívio da hipertensão arterial ao reduzir o teor de cálcio na parede vascular. A categoria de prescrição de medicamentos desse grupo é composta principalmente por pacientes idosos que, simultaneamente à hipertensão arterial, apresentam sinais de lesão miocárdica isquêmica, manifestada no desenvolvimento de crises de angina. Na prática cardiológica, apenas formas de bloqueadores dos canais de cálcio de ação prolongada são utilizadas devido ao fato de que os antagonistas do cálcio de ação curta aumentam significativamente o risco de provocar infarto agudo do miocárdio.
Numa situação em que a hipertensão arterial do paciente está associada a uma violação do ritmo da atividade cardíaca, é aconselhável o uso de antagonistas do cálcio da categoria das fenilalquilaminas e derivados das benzotiazepinas. Uma contra-indicação absoluta ao uso dessa categoria de medicamentos é a insuficiência cardíaca existente no paciente, acompanhada de diminuição da fração de ejeção inferior a 45%.
Separadamente, devemos considerar o alívio medicamentoso de uma crise hipertensiva, na qual há um aumento crítico da pressão intravascular e um curso agudo de hipertensão arterial. Nessa situação, deve-se dar preferência a medicamentos com efeito anti-hipertensivo pronunciado, pois com o curso prolongado da crise hipertensiva o risco de morte aumenta acentuadamente. Se o paciente apresentar sinais de crise hipertensiva complicada, é preferível a via parenteral de administração de medicamentos com efeito hipotensor. A maioria dos grupos de medicamentos anti-hipertensivos está disponível na forma parenteral. Via de regra, o efeito hipotensor ocorre no máximo 5 minutos após a administração do medicamento.
No caso de crise hipertensiva não complicada, não há necessidade do uso de formas parenterais de anti-hipertensivos, pois nesta condição patológica não há aumento crítico da pressão arterial. A administração oral de medicamentos anti-hipertensivos em dosagem adequada permite reduzir a pressão arterial em poucas horas e manter os níveis alvo no futuro. É claro que existem atualmente muitos métodos de alívio medicamentoso de uma crise hipertensiva; no entanto, para evitar o desenvolvimento de complicações, um regime planejado de terapia anti-hipertensiva deve ser aplicado regularmente.
Nos casos em que a hipertensão arterial do paciente é secundária e se desenvolve em decorrência de estenose das artérias renais, o método de tratamento fundamental é a correção cirúrgica da estenose e a revascularização por angioplastia. Os procedimentos cirúrgicos para hipertensão arterial renovascular (cirurgia de revascularização do miocárdio, endarterectomia) são utilizados apenas se houver contraindicações ao uso da angioplastia transluminal. Se o paciente apresentar sinais de curso agressivo de hipertensão arterial causada por nefroesclerose unilateral grave, o único método de tratamento é a nefrectomia.
Para hipertensão arterial endócrina secundária, é utilizada uma combinação de tratamento cirúrgico (excisão radical do substrato tumoral) e terapia anti-hipertensiva medicamentosa (espironolactona na dose diária de 200 mg para aldosteronismo primário, fentolamina na dose de 25 mg a cada 4 horas para feocromocitoma).
Prevenção da hipertensão arterial
O cumprimento das medidas preventivas, cujo efeito visa prevenir episódios de aumento da pressão intravascular, bem como reduzir o risco de complicações da hipertensão arterial, é indicado não só para pacientes que sofrem desta patologia há muito tempo, mas também para indivíduos saudáveis que possam apresentar sinais de hipertensão.
Um fato cientificamente comprovado é a correlação direta entre o aumento da pressão arterial e o aumento do peso corporal de uma pessoa e, portanto, a normalização do peso de uma pessoa que sofre de hipertensão arterial é a principal medida preventiva prioritária. Além disso, o cumprimento das regras de correção do comportamento alimentar ajuda a prevenir a progressão do dano vascular aterosclerótico, que é uma das principais causas do desenvolvimento da hipertensão arterial.
Estudos recentes na área de farmacologia comprovaram os efeitos benéficos dos ácidos graxos poliinsaturados ômega-3 na restauração do tônus vascular, o que também pode ser considerado um método eficaz na prevenção da hipertensão arterial. Dadas estas descobertas, você deve consumir azeite em quantidades suficientes diariamente e limitar drasticamente a ingestão de gorduras animais.
É claro que se você deseja se livrar das manifestações da hipertensão arterial, deve abandonar maus hábitos como fumar e ingerir bebidas alcoólicas, pois a nicotina e as partículas de álcool, mesmo em microdoses, podem aumentar a pressão intravascular.
Pessoas que já tiveram episódios de hipertensão arterial, como medidas preventivas secundárias, devem medir a pressão arterial diariamente, manter um diário especial refletindo a eficácia da terapia medicamentosa utilizada e, caso o quadro piore e surjam novas manifestações clínicas, comunicar imediatamente ao médico assistente.
Hipertensão arterial – qual médico vai ajudar? Se você tem ou suspeita de desenvolvimento de hipertensão arterial, deve consultar imediatamente médicos como cardiologista, endocrinologista e nefrologista.